(नियम १० को उप–नियम (३) संँग सम्बन्धित)
दाना पदार्थको नमूनाको विश्लेषण वा परीक्षणको नतीजा पठाउने फाराम

यो प्रमाणित गरिन्छ कि त्यस … … … … … … … … .. … … कार्यालय
अदालतबाट मिति … … …. … … … … … … … … … को पत्रसंख्या … …
… … … … … साथ … … … … … … … प्रयोजनको लागि पठाउनु भएको
नम्बर … … … … … संकेत गरिएको नमूना पत्रसाथ … … … … मितिमा प्राप्त
भयो र त्यसको विश्लेषण परीक्षण गरियो र विश्लेषण परीक्षणको नतीजाहरू निम्न
मुताविक छ ।

… … …
प्राप्त नमूनाको पोका र बाहिरी आवरण लगाइएको लाहाछाप (सिल) हरूको अवस्था
निम्न मुताविक थियो ः–
… … … … … … … ..

केन्द्रीय खाद्य अनुसन्धानशालाको
प्रमुख वा सार्वजनिक विश्लेषक
कार्यालयको छाप ः–
मिति ः–

कुनै खास विषयको प्रतिवेदन मागिएको भए आवश्यक दफाहरू समावेश गर्न
सक्नेछ ।